2019年亳州市居民医保和大病保险保障待遇政策宣传

一、普通门诊保障待遇

普通门诊补偿仅限于乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室，报销比例为55%，年度报销限额为每人200元，城乡居民家庭参保成员之间可以调剂使用。门诊报销单次限额：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为50元、村卫生室为25元。

二、慢性病、大额门诊保障待遇

1.常见慢性病门诊报销比例及限额。省内、省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例分别为60%、50%。起付线为零，月封顶线300元，年度累计报销限额为3000元。

2.特殊慢性病门诊报销比例及限额。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省外医疗机构住院政策报销，起付线2000元且年度内计算1次。

3. 大额医药费用门诊保障待遇。在二级及以上定点医疗机构普通门诊医药费用年度累计超过1000元以上的部分（慢性病或特殊慢性病除外），报销比例为30%，年度累计报销限额为3000元，可年底一次报补。

三、罕见疾病保障待遇

参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回统筹地区经办机构办理报销。

四、住院保障待遇

1.省内普通住院补偿。

2.省外住院补偿。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

3. 分娩住院保障待遇。

分娩（含剖宫产）住院定额补助800元。妊娠期或分娩期发生的病情严重，且有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

4. 意外伤害住院保障待遇。

（1）明确有他方责任的意外伤害（包括交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形）住院医药费用不予报销。

（2）明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。申请意外伤害住院报销均须提供当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），如实报告意外伤害情况，经调查，明确无他方责任的，在医保网站或经办结算窗口公示5个工作日，公示期满无异议，予以报销。

（3）经调查无法确定他方责任的意外伤害，公示无异议，按规定提供相关医保报销材料，签订承诺书后暂予以报销，按政策范围内医药费用报销40%，起付线参照普通住院计算，单次封顶3万元，不享受大病保险待遇。如事后发现或证实有他方责任的，如数退回医保费用，并按《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府284号令）等相关规定追究其骗保责任。

（4）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（5）意外伤害住院报销不实行即时结报。

5.转诊。

除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。参保人员务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。

6. 参保城乡居民住院按次扣减起付线。

确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

7.封顶线与保底报销。一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

五、大病保险保障待遇

大病保险合规费用实行“负面清单”制度。一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

（1）大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用—负面清单费用—基本医保已报销金额—基本医保起付线—大病保险起付线）×分段报销比例。